Regulamin Gabinetu

Skontaktuj się ze mną

+48 692 021 103
kontakt@ilonalewoska.pl
ul. Zwycięska 3,
Wrocław Lokal B1, Gabinet 19

Formularz zgłoszeniowy

Zgłaszam chęć udziału w konsultacjach psychologicznych w GABINECIE PSYCHOLOGICZNYM – Ilona Lewoska-Pietrzykowska, ul. Zwycięska 3, lok. 19, 53-033 Wrocław. www.ilonalewoska.pl

Pierwsza wizyta jest spotkaniem dla rodzica/rodziców, bez obecności dziecka. W przypadku starszych nastolatków od 15 r.ż. spotkanie jest wspólne.

Adres email

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia

Nazwa Szkoły

Powód zgłoszenia

Imię i nazwisko matki / telefon

Imię i nazwisko ojca / telefon

Oświadczam, iż drugi rodzic jest świadomy zgłoszenia dziecka na konsultację psychologiczną i nie wyraża sprzeciwu.

Tak Nie Inne

Proszę o wystawienie faktury

Tak Nie

Dane do wystawienia faktury:

Zapoznałem się ze sposobem regulacji opłat oraz potwierdzam poniższe zgody:

Tak

Data

PODPIS (imię i nazwisko):

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminów oraz Polityki prywatności i akceptuję wszystkie jego warunki.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, oraz danych osobowych mojego Dziecka, w tym danych wrażliwych, w celu skorzystania z usług psychologicznych świadczonych przez Gabinet Psychologiczny – Ilona Lewoska-Pietrzykowska.

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną na podany numer telefonu w sprawach związanych ze świadczonymi usługami psychologicznymi.

Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pomocą środków komunikacji elektronicznej na wskazany przeze mnie adres e-mail informacji uzgodnionych podczas rozmowy telefonicznej/konsultacji oraz przesyłania mi faktur za usługi.

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną poprzez telefon lub poprzez platformę do komunikacji TEAMS w celu skorzystania z usług w formie online.

Współpraca

Strona główna
O mnie
Zakres wsparcia
Kontakt

Strona główna
O mnie
Zakres wsparcia
Kontakt

Wszelkie prawa zastrzeżone
Polityka Prywatności
Regulamin Gabinetu
Standardy Ochrony Małoletnich
Regulamin Usług Psychologicznych Świadczonych Drogą Elektroniczną
Formularz Zgody do Pobrania
Realizacja strona dla Psychologa